ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΛΕΚΤΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙ ΜΕ ΑΥΤΙΣΜΟ

Λευθέρη Κατερίνα, Χειλαδάκη Ελεντίνα, Τζουβελέκης Παναγιώτης
Κέντρο Εφαρμογής Προγραμμάτων Ειδικής Αγωγής και Θεραπειών σε Παιδιά
«Πράξις και Λόγος»

 

Η ανάπτυξη λόγου και ομιλίας προηγείται της αναγνωστικής ικανότητας στα παιδιά με τυπική ανάπτυξη αλλά και στα παιδιά με γλωσσικές, γνωστικές και κοινωνικές διαταραχές. Η παρούσα μελέτη παρουσιάζει την άτυπη περίπτωση αυτιστικού αγοριού εννέα χρονών ο οποίος μέσα σε διάστημα πέντε μηνών ανέπτυξε λεκτική επικοινωνία ως πιθανή συνέπεια της αναγνωστικής του ικανότητας.

 

Ο Α. είναι ένα αποτραβηγμένο αγόρι, εννέα χρονών, με Αυτισμό. Πριν την θεραπευτική παρέμβαση χρησιμοποιούσε σε μικρό βαθμό μη λεκτική επικοινωνία (κυρίως δείχνοντας περιστασιακά με το χέρι ή τραβώντας τον συνομιλητή του) ενώ δεν παρουσίαζε καμία μορφή λεκτικής επικοινωνίας. Επίσης οι πραγματολογικές και κοινωνικές του δεξιότητες ήταν ιδιαίτερα διαταραγμένες. Όταν σχεδόν τυχαία ανακαλύφθηκε ότι παρουσιάζει υπερλεξία (εξελιγμένη αναγνωστική ικανότητα/οπτική αναγνώριση λέξεων και εμμονή με την ανάγνωση) εφαρμόστηκε στον Α. εξειδικευμένο λογοθεραπευτικό πρόγραμμα βασισμένο στην ικανότητά του να αναγνωρίζει με μεγάλη ευκολία και ταχύτητα γραμμένες λέξεις. Μέσα στους επόμενους πέντε μήνες σταδιακά αναπτύχθηκαν η μίμηση λέξεων, η ταύτιση λέξης με αντικείμενο, η ανάγνωση φράσεων δυνατά, η απόσπαση λέξεων με οπτικό ερέθισμα, και τέλος η αυθόρμητη παραγωγή λέξεων και μικρών φράσεων τόσο στον θεραπευτικό χώρο όσο και στο σπίτι.  Τα θεαματικά αποτελέσματα στον αυθόρμητο λόγο του παιδιού συνοδεύτηκαν από μικρότερη βελτίωση των πραγματολογικών δεξιοτήτων και του συμβολικού παιχνιδιού του. Τέλος ο Α. ανέπτυξε ικανότητες φωνολογικής επίγνωσης.

 

Συζητούνται τα πιθανά νευρολογικά και φωνολογικά αίτια της ραγδαίας ανάπτυξης αυθόρμητου λόγου. Επίσης συζητούνται οι θεραπευτικές συνέπειες της μελέτης αυτής.

 

Εισαγωγή

Η ανάπτυξη λόγου και ομιλίας προηγείται της αναγνωστικής ικανότητας στα παιδιά με τυπική ανάπτυξη αλλά και στα παιδιά με γλωσσικές, γνωστικές και κοινωνικές διαταραχές. Με άλλα λόγια τα παιδιά χρησιμοποιούν, μεταξύ άλλων, φωνολογικές, σημασιολογικές και μορφοσυντακτικές γνώσεις και ικανότητες που έχουν κατακτήσει μέσω του προφορικού λόγου για να αποκωδικοποιήσουν  το γραπτό λόγο. Η παρούσα μελέτη περίπτωσης είναι εξαιρετικά άτυπη γιατί παρουσιάζει ένα μη λεκτικό παιδί, μεγάλο σχετικά σε ηλικία (εννέα χρονών), ο οποίος σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα (5 μήνες) ανέπτυξε προφορικό λόγο αφού πρώτα είχε μάθει να διαβάζει, πιθανότατα χρησιμοποιώντας φωνολογικές και σημασιολογικές ικανότητες που είχε κατακτήσει μέσα από τη διαδικασία ανάγνωσης.

 

Η υπερλεξία αναφέρεται στην εξελιγμένη ικανότητα ανάγνωσης λέξεων και φράσεων σε παιδιά με αναπτυξιακού τύπου διαταραχές, κυρίως σε παιδιά με αυτισμό (Whitehouse et al, 1984) και δεν φαίνεται να έχει σχέση με τη νοημοσύνη του παιδιού που άλλες φορές είναι φυσιολογική ενώ άλλες είναι χαμηλή (Goldberg, 1987). Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων τα παιδιά κατακτούν το μηχανισμό ανάγνωσης μόνα τους χωρίς καθοδήγηση, ενώ συχνά τα παιδιά αυτά αποκτούν εμμονή με την ανάγνωση και ασχολούνται πολλές ώρες την ημέρα με την ανάγνωση κειμένων χωρίς κανένα ενδιαφέρον (π.χ. τηλεφωνικών καταλόγων). Σε κάποιες περιπτώσεις η ανάγνωση γίνεται με καθαρά μηχανιστικό και αυτόματο τρόπο, όμως συχνά συνοδεύεται από κατανόηση του γραπτού λόγου τουλάχιστον σε επίπεδο λέξης και μικρής πρότασης. Έρευνες μας δείχνουν ότι τα παιδιά με υπερλεξία  χρησιμοποιούν τόσο την ορθογραφική όσο και τη φωνολογική οδό αποκωδικοποίησης του γραπτού κειμένου (Goldberg, 1987) και έχουν σχετικά μεγάλο προσληπτικό λεξιλόγιο (Whitehouse et al., 1984).

 

Παρότι η υπερλεξία έχει περιγραφεί και μελετηθεί από τη διεθνή βιβλιογραφία, δεν βρήκαμε πουθενά αναφορά μη-λεκτικού παιδιού με υπερλεξία ίσως γιατί είναι εξαιρετικά δύσκολος ο εντοπισμός της υπερλεξίας όταν δεν υπάρχει λεκτική επικοινωνία. Θεωρούμε λοιπόν ότι η συγκεκριμένη μελέτη περίπτωσης έχει ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον με σημαντικές θεραπευτικές επιπτώσεις.

 

Ιστορικό Περιστατικού

Ο Α. διαγνώσθηκε ως παιδί με ΔΑΔ σε ηλικία 4 ετών. Παρακολούθησε ειδικό θεραπευτικό πρόγραμμα σε κάποιο θεραπευτικό πλαίσιο για 3 περίπου χρόνια. Στην συνέχεια διέκοψε για δύο χρόνια πριν ξεκινήσει και πάλι λογοθεραπευτικό πρόγραμμα μαζί μας, σε ηλικία 9 ετών, το οποίο είχε διάρκεια 5 μήνες.

 

Πριν την θεραπευτική παρέμβαση, ο Α. χρησιμοποιούσε σε μικρό βαθμό μη λεκτική επικοινωνία (κυρίως δείχνοντας περιστασιακά με το χέρι ή τραβώντας τον συνομιλητή του, όταν υπήρχε ισχυρό κίνητρο) ενώ δεν παρουσίαζε καμία μορφή λεκτικής επικοινωνίας. Επίσης οι πραγματολογικές και κοινωνικές του δεξιότητες ήταν ιδιαίτερα διαταραγμένες. Πιο συγκεκριμένα, ο Α δεν χρησιμοποιούσε βλεμματική επαφή, δεν συνδύαζε την προσοχή του με τους συνομιλητές του, δεν αποζητούσε κοινωνική επαφή, κ.ά. Η έλλειψη φαντασίας και συμβολισμού καθώς και η περιορισμένη ικανότητα μίμησης ήταν έκδηλες στο παιχνίδι του.

 

Στην αρχική αξιολόγηση, ανακαλύφθηκε ότι ο Α. παρουσιάζει υπερλεξία και εφαρμόστηκε εξειδικευμένο λογοθεραπευτικό πρόγραμμα βασισμένο στην ικανότητά του να αναγνωρίζει με μεγάλη ευκολία και ταχύτητα γραμμένες λέξεις. Ο βασικός στόχος του θεραπευτικού προγράμματος ήταν η ανάπτυξη του αυθόρμητου προφορικού λόγου του παιδιού, μέσω της εξελιγμένης αναγνωστικής του ικανότητας και της παροχής κινήτρων.

 

Μέθοδοι και υλικά

Για την αντιμετώπιση των σοβαρών προβλημάτων του Α. στον τομέα της λεκτικής και μη-λεκτικής επικοινωνίας, αρχικά κρίθηκε σκόπιμο να χρησιμοποιηθούν υλικά τα οποία προσελκύουν το ενδιαφέρον του παιδιού. Σύμφωνα με την επιστημονική βιβλιογραφία, η εδραίωση της επικοινωνιακής πρόθεσης ενός μη λεκτικού παιδιού διευκολύνει την ανάπτυξη του προφορικού λόγου.

 

Ως ενισχυτές, χρησιμοποιήθηκαν οι εικόνες επαγγελμάτων και εργαλείων, μέσων μεταφοράς και μηχανημάτων, βιβλία με επαγγέλματα (με λέξεις και εικόνες), κ.ά.  και ένα κουκλόσπιτο με 3 κούκλες, για τα οποία ο Α. εκδήλωνε έντονο ενδιαφέρον.

 

Αποτελέσματα

Ο Α. αρχικά επέδειξε ακρίβεια και ταχύτητα στην ταύτιση γραπτών λέξεων με εικόνες. Στις 2 επόμενες συνεδρίες, άρχισε να ονοματίζει τις ίδιες εικόνες που ταύτιζε με λέξεις μέσω της χρήσης επικουρικών φωνολογικών στρατηγικών, όπως της παροχής της αρχικής συλλαβής της λέξης. Μετά από 4 συνεδρίες ο Α. ονόμαζε ένα μικρό αριθμό εικόνων ψιθυριστά (8/30), χωρίς βοήθεια. Ο Α. άρχισε να μιμείται κάποιες λέξεις μετά από λεκτική προτροπή. Η ομιλία του ήταν δυσκατάληπτη και η ένταση της φωνής του χαμηλή. Μετά από την ταύτιση εικόνων- αντικειμένων και λέξεων –ουσιαστικών- την τρίτη εβδομάδα πέρασε στην ταύτιση εικόνων ενέργειας και ρημάτων σε γραπτή μορφή.

 

Τα ποσοστά επιτυχίας του Α. σε δραστηριότητες ταύτισης φωτογραφιών και εικόνων με λέξεις άγγιζαν το 85-90% τον πρώτο μήνα του θεραπευτικού προγράμματος. Παράλληλα, ο Α. άρχισε να απαντά σε ερωτήσεις οι οποίες αναφέρονταν στις εικόνες και φωτογραφίες ενέργειας τις οποίες ταύτιζε με λέξεις. Οι ερωτήσεις τις οποίες απαντούσε ήταν απλές ερωτήσεις π.χ. «τι είναι αυτό», «τι χρώμα είναι», «τι κάνει».

 

Κατά τη διάρκεια του δεύτερου μήνα ο Α. ονόμαζε εικόνες ρούχων, αντικειμένων, χρωμάτων, φαγητών, μέσων μεταφοράς, εργαλείων και αντικειμένων με ποσοστό επιτυχίας 90%. Το προσληπτικό και εκφραστικό του λεξιλόγιο αυξήθηκε σημαντικά. Επίσης αυξήθηκε η επικοινωνιακή πρόθεση του παιδιού. Ο Α. έδειχνε την εικόνα ή την κάρτα που ήθελε να ονοματιστεί και μετά από λίγο ονόμαζε μετά από λεκτική προτροπή τα αντικείμενα. Η μητέρα ανέφερε σημαντική αύξηση αυθόρμητων λεκτικών εκφράσεων στο σπίτι. Η βελτίωση στο τομέα της λεκτικής πραγματολογίας αποδεικνύεται από το γεγονός ότι ο Α. πλέον τραβούσε την προσοχή των μελών της οικογενείας του αποκαλώντας τους με το όνομα τους. Ζητούσε προφορικά αυτό που ήθελε και σηματοδοτούσε μη-λεκτικά ή/ και λεκτικά την πρόθεση του να επαναληφθεί η επιθυμητή λέξη ή δραστηριότητα. Επίσης, άρχισε να χρησιμοποιεί συστηματικά το ναι/ όχι, καθώς και το προσωδιακό χαρακτηριστικό του τόνου και της αυξημένης έντασης της φωνής, όταν βίωνε απογοήτευση.

 

Πέρα από τη χρήση του γραπτού λόγου ως μέθοδο ανάπτυξης του προφορικού λόγου, εφαρμόσθηκε και η  ανάπτυξη του συμβολικού παιχνιδιού ως μέσο για την εδραίωση εσωτερικού λόγου και τη συντακτική ανάπτυξη. Σύμφωνα με τη διεθνή επιστημονική βιβλιογραφία, η ανάπτυξη της ικανότητας συσχετισμού 2 αντικειμένων στο συμβολικό παιχνίδι υποβαστάζει και προηγείται της εκφραστικής ικανότητας άρθρωσης προτάσεων με 2 λέξεις.

 

Στο τέλος του τρίτου μήνα, ο Α. έδειχνε κάτι που του έκανε εντύπωση σε ένα βιβλίο και χρησιμοποιούσε τη βλεμματική επαφή για να δείξει ότι περιμένει να του πουν την πρόταση που ταιριάζει με την εικόνα. Σε επόμενες συνεδρίες αναπαρήγαγε αυτές τις προτάσεις οι οποίες αναφέρονταν σε πρόσωπα της αρεσκείας του π.χ. «έπεσε το μωρό», «πήρε φωτιά ο σερ Χαν». Τον τέταρτο μήνα οι αυθόρμητες προτάσεις του Α. αυξήθηκαν σε μεγάλο βαθμό –από λέξεις σε προτάσεις μέσα σε 3-4 εβδομάδες.

 

Βασική επιδίωξη στο δεύτερο στάδιο του θεραπευτικού προγράμματος ήταν η δημιουργία επικοινωνιακών ευκαιριών για εξάσκηση των επιθυμητών λεκτικών συμπεριφορών π.χ. καταφατικές προτάσεις για αίτημα αντικειμένου, ερωτηματικές προτάσεις για αίτημα πληροφοριών, κ.ά.  Ο αυθόρμητος λόγος του Α. παρουσίασε σημαντική αύξηση στο παιχνίδι, κατά τη διάρκεια του οποίου το παιδί άρχισε να κάνει ερωτήσεις για να ζητήσει πληροφορίες. Χρησιμοποιούσε ολοκληρωμένες προτάσεις με απλή δομή (Υ-Ρ-Α) για να απαντήσει σε ερωτήσεις αλλά και για να σχολιάσει στο παιχνίδι.

 

Η μέθοδος των επικοινωνιακών σοκ η οποία αφορά στη χρήση συγκεκριμένων συμπεριφορών για την απόσπαση προφορικού λόγου, προωθεί την επικοινωνία ανάμεσα σε ένα μη-λεκτικό παιδί με αυτισμό και το λογοθεραπευτή και χρησιμοποιήθηκε σε αρκετές περιπτώσεις. Όταν ένα επιθυμητό αντικείμενο ή κουκλάκι έλειπε από τη θέση του ο Α. άκουγε την ερώτηση – στόχο και σταδιακά αναπτύχθηκε η ικανότητα διατύπωσης προφορικών ερωτήσεων. Επιτεύχθηκε η γενίκευση από το κλινικό περιβάλλον και το παιδί άρχισε να ζητά συστηματικά αυτό που θέλει και να γνωστοποιεί τις επιθυμίες του στο οικογενειακό του περιβάλλον.

 

Τέλος, κρίθηκε αναγκαίο να αναπτυχθεί περισσότερο ο τομέας της μη-λεκτικής και της λεκτικής πραγματολογίας. Με βάση τις αρχές του λειτουργικού μοντέλου εκπαίδευσης και μάθησης, ο στόχος που επιλέχθηκε πρώτος ήταν ο Α. να χρησιμοποιεί χαιρετισμό όταν αυτό χρειάζεται, καθώς θεωρήθηκε αναπτυξιακά και λειτουργικά πρωτεύον. Στα τέλη του τέταρτου μήνα ο Α. άρχισε να χαιρετάει με λεκτική προτροπή και αφού είχε ακούσει αυτό που πρέπει να πει ως μέρος της λεκτικής προετοιμασίας.

 

Συμπεράσματα

To θεραπευτικό πρόγραμμα το οποίο παρουσιάστηκε αποτελεί μια περιγραφή του τρόπου με τον οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί η οπτική μέθοδος διδασκαλίας, και η ανάπτυξη του προφορικού λόγου με τη βοήθεια του γραπτού, σε ένα μη-λεκτικό παιδί με αυτισμό και υπερλεξία. Σύμφωνα με την εκπαιδευτική προσέγγιση της πυραμίδας (Frost & Bondy, 2002) και τις αρχές της δομημένης εκπαίδευσης  οι οπτικές μέθοδοι μάθησης είναι και οι πιο αποτελεσματικές στα παιδιά με αυτισμό.

 

Πιστεύουμε ότι το κύριο χαρακτηριστικό του θεραπευτικού προγράμματος που συνέβαλλε στη θετική και ραγδαία εξέλιξη του προφορικού λόγου ήταν η λειτουργική και δημιουργική χρήση των ενδιαφερόντων, των κλίσεων και των δυνατών σημείων του παιδιού (αποκωδικοποίηση γραπτών λέξεων και οπτική αντίληψη) για την ανάπτυξη της επικοινωνιακής πρόθεσης, της συνδυασμένης προσοχής και του λειτουργικού λόγου.

 

Όσον αφορά στο συσχετισμό των αποτελεσμάτων της παρούσας μελέτης με παλαιότερα ερευνητικά στοιχεία, διαφαίνεται ότι τα παιδιά με υπερλεξία μπορούν να έχουν πρόσβαση στο γραπτό λόγο είτε μέσα από οπτικές/ ορθογραφικές λειτουργίες είτε μέσα από τις φωνολογικές και γραφο-φωνημικές δεξιότητες. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο Α. έχει ανεπτυγμένη φωνολογική επίγνωση όπως αυτό φάνηκε μέσα από συγκεκριμένες δραστηριότητες. Μπορούμε λοιπόν να υποθέσουμε ότι η ανάγνωση είναι ο τρόπος με τον οποίο ο Α. κατέκτησε τις βασικές φωνολογικές αρχές της γλώσσας για να τις χρησιμοποιήσει αργότερα στην εκμάθηση της λεκτικής επικοινωνίας. Δυστυχώς, μετά το πέρας των πέντε μηνών, χάθηκε η επαφή με το παιδί λόγω μετακόμισης, κάνοντας έτσι την περαιτέρω έρευνα πάνω στο συγκεκριμένο θέμα αδύνατη.

 

Επίσης η ανάπτυξη της ικανότητας συσχετισμού δύο και περισσότερων αντικειμένων στο παιχνίδι, οδήγησε στην ανάπτυξη της συμβολικής σκέψης εδραιώνοντας έτσι λειτουργικό εσωτερικό λόγο. Αυτό είχε ως συνέπεια να αρχίσει ο Α. να λέει αυθόρμητα κάποιες λειτουργικές φράσεις και προτάσεις. Ο Α. άρχισε να μιμείται ακολουθίες ενεργειών και συνδυασμούς λέξεων που αναφέρονταν στις αγαπημένες του ενέργειες και σταδιακά να χρησιμοποιεί αυθόρμητο λόγο, κατά τη διάρκεια των αγαπημένων του δραστηριοτήτων.

 

Τα πιθανά αίτια της εξέλιξης του λόγου και της ομιλίας του Α. εστιάζονται α) σε νευρολογικούς παράγοντες όπως την υπέρ-ενεργοποίηση των αριστερού κροταφικού και μετωπιαίου λοβών λόγω υπερλεξίας με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση κέντρων του λόγου στους ίδιους  λοβούς.  Το φαινόμενο αυτό έχει συνδεθεί με αυξημένες ικανότητες σε δραστηριότητες που απαιτούν την οπτική μνήμη, την οπτική διάκριση και έντονο ενδιαφέρον για οπτικό υλικό και έχουν παρατηρηθεί σε άτομα που ανήκουν στο φάσμα του αυτισμού (Turkeltaub et al., 2004)  και β) στην ανάπτυξη της φωνολογικής επίγνωσης του Α. μέσα από τη διαδικασία ανάγνωσης (ανάποδα δηλαδή από ότι συμβαίνει σε τυπικές περιπτώσεις).

 

Τέλος, η σημασία του προφορικού λόγου στην κατάκτηση του γραπτού είχε τονιστεί στο παρελθόν όμως δεν έχει δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στις νεύρο-ψυχολογικές διεργασίες που είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη του προφορικού λόγου μέσω του γραπτού, παρά μόνο σε ελάχιστες περιπτώσεις παιδιών με σύνδρομο Down και υπερλεξία, τα οποία ανέπτυξαν πρώιμες αναγνωστικές δεξιότητες ανώτερες του δείκτη νοημοσύνης του (British Down’s Syndrome Association, 2007).

Βιβλιογραφία

British Down Syndrome Association στην ιστοσελίδα : www.specialeducation.gr

Frost, L. & Bondy, A. (2002). PECS: Σύστημα Επικοινωνίας Μέσω Ανταλλαγής Εικόνων. 2η έκδοση.

Goldberg T. E., Rothermel R. D. (1984). Hyperlexic children reading. Brain, 107, 759-85.

Goldberg T.E. (1987). On hermetic reading abilities. Journal of Autism and Developmental Disorders. 17(1), 29-44

Nation K. (1999). Reading skills in hyperlexia: a developmental perspective. Psychology Bulletin, 124, 338-55.

Turkeltaub P.E., Flowers D.L., Verbalis A., Miranda M., Gareau L., Eden G.F. (2004). The neural basis of hyperlexic reading: an FMRI case study. Neuron, 41, 11-25.

Whitehouse D., Harris J.C. (1984). Hyperlexia in infantile autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. 14(3), 281-9.